🔍 1989: Пасадена — шланги подключили наоборот 23 октября 1989 года на заводе Phillips в Пасадене (Техас) при плановой очистке отстойных колонн реактора полиэтилена из открытого клапана вышло более 39 т горючих газов. Через 90–120 секунд (HSE: около двух минут) облако взорвалось. Погибли 23 человека, пострадали 130–314 (данные расходятся). 📌 Воздушные линии клапана были подключены наоборот: он открылся, хотя считался закрытым. Шланги по процедуре отсоединяют до работ. Изоляция — один шаровой кран вместо двойной блокировки или заглушки; наряд-допуск не соблюдался. 🧭 Урок: изоляция — физический барьер с проверкой, а не «клапан закрыт». Одинаковые соединения без защиты от ошибки — готовая ошибка монтажа. ✅ Источники: Wikipedia — Phillips disaster of 1989; HSE — Phillips 66, Pasadena #историякачества #изоляция #наряддопуск